1.  Kierowca:
2. Km przed:
3. Ładunki
     ............--->.............
      ............--->.............
      ............--->.............
      ............--->.............
      ............--->.............
4. Km po:
5. Ogólna cena za ładunki:
6. Ogólna cena za paliwo:
7. Uszkodzenia ładunków:
8. Naprawa auta:
9. Opłaty drogowe:
10. Numer auta: